Boleča Rama: Vzroki, Simptomi in Možnosti Zdravljenja
Kadar pregledujemo bolnika z bolečo ramo oz. bolnika, ki navaja bolečine v rami, najprej opravimo natančno anamnezo, sledi pa klinični pregled, ki ga sestavljajo inspekcija sklepa, palpacija, ocena gibljivosti sklepa ter ocena mišične moči in specialni testi za določanje strukture kliničnega sklepa. Natančen klinični pregled je osnova za nadaljnjo rentgenološko diagnostično obdelavo ter ustrezno terapijo.
Anamneza
Anamnestični podatki pri bolnikih z bolečo ramo so bolnikova starost, dominantnost roke in aktivnost. Bolnika povprašamo o bolečini, morebitni širitvi bolečine, občutku nestabilnosti ter o aktivnostih, pri katerih se pojavijo težave. Pomembni so podatki tudi o dolžini trajanja bolečin.
Če je šlo za poškodbo, je potrebno ugotoviti sam mehanizem poškodbe. Poškodbe rame z negibnim sklepom, hudo bolečino in deformacijo v predelu sklepa kažejo na izpah rame s pogosto spremljajočo poškodbo labruma glenoida. V nasprotju s tem pa kronična bolečina v rami in zmanjšana pasivna gibljivost bolj kaže na adhezivni kapsulitis ali pa poškodbo rotatorne manšete. Bolečine pri metanju so bolj značilne za glenohumeralno nestabilnost.
Zelo pomembno je, da izključimo druga bolezenska stanja, ki se pojavljajo s podobno simptomatiko. Predvsem bolečine v rami ne smemo zamenjati z bolečino, ki izvira iz vratu ter se širi v ramo in roko.
Bolnike vedno povprašamo o parestezijah ter ocenimo nevrološko stanje zgornje ekstremitete. Redkeje pa je diferencialno možno bolečino v ramenskem sklepu zamenjati z srčnim infarktom, pljučnim obolenjem (pancoast tumor), sindrom torakalnega izhoda, boleznimi ščitnice in celo z gastrointestinalnimi boleznimi.
Klinični pregled
Pregled ramenskega sklepa vključuje inspekcijo, palpacijo, ugotavljanje gibljivosti in moči ter posebne namensko izzvane teste za posamezno vrsto patologije. Vedno pregledamo tudi vrat in komolčni sklep zaradi možnosti prenesene bolečine.
Prenesene bolečine iz notranjih organov v predel rame
Patološki procesi v notranjih organih prsnega koša in trebuha lahko povzročajo topo bolečino, ki lahko sega tudi v predel rame. Za to vrsto bolečine je značilna neomejena aktivna in pasivna gibljivost v ramenu z normalnim delovanjem ramenskih mišic, pri pregledu pa bolečine ni moč izzvati ali krajevno opredeliti. Izvidi slikovnih diagnostičnih preiskav rame (RTG, UZ, MRI) so praviloma v mejah normale. V takih primerih je treba diferencialno diagnostično izključiti naslednja stanja:
- sindrom torakalnega izhoda,
- izven-maternično nosečnost,
- draženje trebušne prepone,
- jetrni absces,
- bolezni žolčnika,
- notranje krvavitve,
- angina pectoris ali akutni miokardni infarkt,
- pancoastov tumor, ki ga lahko spremlja Hornerjev sindrom.
Za prenesene bolečine v rami je značilna neomejena gibljivost v rami z normalnim delovanjem mišic, s pregledom pa se bolečine ne da izzvati.
Ob zmanjšanju moči ramenskih mišic je vedno treba opraviti nevrološki pregled (motorika, senzorika, refleksi) po dermatomski razporeditvi spinalnih segmentov in perifernih živcev.
"Natančen klinični pregled je osnova za nadaljnjo rentgenološko diagnostično obdelavo ter ustrezno terapijo.""
Bolečine z izvorom v rami
Najpogostejše degenerativne bolezni, ki povzročajo bolečine v rami
| Diagnoza in tipčna starost | Klinična slika | Preiskave | Zdravljenje |
|---|---|---|---|
| Utesnitveni sindrom 20-50 let | Pozitivni utesnitveni testi, omejena aktivna in pasivna gibljivost, bolečine pri gibanju, močna bolečina | Rtg normalen, lahko tudi subakromialno zoženje, ukrivljenost akromiona tip 2 ali 3 | NSAR, FTH, subakromialna blokada ali OP dekompresija |
| Zamrznjena rama (adhezivni kapsulitis) 45-65 let | Omejena aktivna in pasivna gibljivost v skrajnih legah boleča, sekundarno po predhodnih težavah v rami | Rtg normalen, MRI z artrografijo pokaže zmanjšan volumen sklepne ovojnice | NSAR, FTH, morebitno OP zdravljenje šele po 18 mesecih |
| Ruptura rotatorne manšete 50-75 let | Pasivna gibljivost boljša od aktivne, zmanjšana moč mišic RM z atrofijo; posledica kronične utesnitve, povod za dokončno rupturo je pogosto poškodba. | Rtg subakromialno zoženje, osteofiti, UZ ali MRI pokaže rupturo | Pri starejših FTH, pri mlajših OP |
| Akutni kalcinirajoči tendinitis 40-60 let | Akutna bolečina v rami, omejena boleča gibljivost, boleč veliki tuberkel. | Rtg kalcinati ob narastiščih mišic RM | NSAR, FTH, blokada kortikosteroida, artroskopska dekompresija, OP |
| Akromioklavikularna artroza 55-75 let | Boleč zadebeljen AC sklep, pozitiven test horizontalne addukcije, bolečina mine po blokadi AC sklepa s Xylocainom. | Rtg, zoženje AC sklepne špranje, hipertrofija, osteofiti | NSAR, led, blokada sklepa, v redkih primerih OP resekcije distalne klavikule |
| Glenohumeralna artroza 55-75 let | Kronične bolečine z omejeno gibljivostjo, krepitacije, atrofija mišic zaradi neaktivnosti. | Rtg zoženje sklepne špranje, degenerativne spremembe glavice humerusa | NSAID, FTH v napredovalih primerih TEP |
| Tendinitis dolge tetive m. bicepsa 20-50 let | Bolečine v sprednjem delu rame ob fleksiji rame, supinaciji in fleksiji komolca (Speedov, Yergasonov test). Najhujše bolečine na začetku aktivnosti, nato se zmanjšajo, posledica preobremenjevanja (dviganje). | Rtg normalen, UZ ali MRI lahko pokaže vnetje tetive | NSAID, led, počitek, FTH. Sprememba aktivnosti ali športne tehnike. |
| Ruptura dolge tetive m. bicepsa 20-50 let | Mišična zadebelitev distalne nadlahti (Popajeva mišica), posledica poškodbe; slabša moč supinacije (za 20 %) in fleksija v komolcu (za 8 %). | Rtg normalen ali enako kot pri utesnitvi | NSAR, FTH, pri mlajših OP zaradi povečanja moči ali kozmetično |
Največji delež bolnikov v ortopedski ambulanti predstavljajo bolniki z degenerativnimi boleznimi rame.
Akutna bolečina v rami je eden od pogostejših vzrokov za napotitev bolnikov v specialistično ortopedsko ambulanto.
Za akutno bolečo ramo se pogostokrat uporablja diagnoza periarthritis hume
Vzroke za akutno bolečino ramenskega sklepa lahko razdelimo na:
- Bolečino, ki ima svoj izvor v mišično-tetivnih strukturah ramenskega obroča in burze.
- Bolečino, ki ima svoj izvor s sklepni kapsuli.
- Bolečino, ki ima svoj izvor v kosteh ramenskega obroča.
- Bolečino, ki ima svoj izvor v drugih organih telesa, od koder se bolečina prenaša v področje ramenskega sklepa (prenesena bolečina).
Akutna bolečina ramena z izvorom v mišično-tetivnih strukturah in burzah ramenskega sklepa
V to skupino akutnih bolečin v ramenskem sklepu prištevamo predvsem:
- Utesnitveni sindrom.
- Kalcinirajoči tendinitis.
- Raztrganine rotatorne manšete.
Zaključek
Pri bolečinah v rami je treba vedno upoštevati številne diferencialno diagnostične možnosti in izključiti prenešene bolečine iz notranjih organov ali drugih delov kostno-mišičnega sistema. Še posebna previdnost je potrebna kadar gibljivost v sklepu ni omejena in s pregledom ne uspemo izzvati bolečine.
Pri bolnikih, kjer zdravljenje ni prineslo pričakovanega izboljšanja, je treba pomisliti na možnost napačne diagnoze. V primeru nejasnih simptomov ali nejasne diagnoze je treba vedno zagotoviti spremljanje bolnika v rednih časovnih presledkih. Za bolnike za akutno bolečo ramo in omejeno gibljivostjo je smiselna napotitev v nujno ortopedsko ambulanto. Ob kroničnih težavah v rami pa je priporočljivo, da prvo fazo diagnostike (Rtg rame v AP in Y projekciji, diagnostični UZ ali MRI rame, EMG zg. ekstremitet ali mišic ramenskega obroča) in zdravljenja (NSAR, hlajenje z ledom, fizioterapija, protibolečinska obsevanja) vodi družinski zdravnik, ki v primeru patoloških izvidov slikovnih preiskav ali v primeru odpovedi konservativnega zdravljenja bolnika napoti v redno ortopedsko ambulanto.
Članek je napisal: Damjan Radosavljević, dr. med., specialist ortopedske kirurgije
Literatura:
22. Ortopedski dnevi, Ortopedska klinika, KC Ljubljana, april 2005 (več avtorjev)
Bolezni in poškodbe ramenskega sklepa
